核醫心臟造影對冠狀動脈疾病，診斷及預後的貢獻

核醫科主任　陳毓雯講師(91年2月)

核醫心臟造影已發展二十年以上，其中包括核醫心肌灌流造影，心功能造影，及心肌梗塞造影等，隨著冠狀動脈疾病罹患的增加，核醫心肌灌流掃描造影對於協助冠狀動脈疾病的診斷及預後評估越來越顯重要。有關冠狀動脈粥狀硬化斑的致病機轉，目前有最多證據支持的假說為「損傷反應假說」，冠狀動脈灌流量減少及心肌功能不良，急性冠狀動脈症候群導致心肌梗塞，是致命的結局。核醫心肌灌流造影乃藉著運動或各種藥物壓力測試 (stress test) 與休息狀態，藉放射性同位素藥物記錄， 比較冠狀動脈內血流 (reserve flow) 的改變，以偵測懷疑或已知冠狀動脈疾病可逆性缺血 (reversibleischemia) 及心肌存活 (viability) 評估，預後決定，非心血管外科手術術前危險因子估計，及再灌流治療後追蹤。

一九七○年代，經迴旋加速器產製鉈201(Tl201Cl)，帶一正價離子，與鉀離子相似生物特性，為臨床應用上，最早及最廣泛的心肌灌流同位素藥物，鉈201具再分佈特性 (redistribution)，除代表心肌灌流外，亦代表心肌存活，低能量鉈201心肌灌流掃描造影的最大缺點，為對冠狀動脈疾病的診斷偽陽性偏高，尤其在肥胖及女性乳房的組織衰減效應下，更容易造成干擾。近十年來，核醫藥物學家根據上述缺點，發展出以鎝99m (Tc99m based) 標幟灌流藥物，如Tc99m sestamibi、Tc99m tetrofosmin 及 Tc99m N-NOET等，可提高冠狀動脈疾病診斷的專一性。

造影技術上，由初期平面造影發展到目前廣泛使用的單光子電腦斷層造影，近來加上心節律門閥 (EKG gated) 技術，根據過去各大型醫學研究顯示， 除觀察冠狀動脈灌流外，可同時評估全左心室博出量及局部心肌收縮厚度 (systolic thickening)，心節律門閥技術心肌灌流電腦斷層造影 (EKG-Gated myocardial perfusion SPECT) 是非常重要的診斷技術，以下對於冠狀動脈疾病診斷的各項臨床數據，分別敘述之：

冠狀動脈疾病診斷

動壓力測試灌流造影：以平面灌流造影，在四千人次研究顯示，對冠狀動脈疾病診斷靈敏度及專一度分別為 82％及 88％，以斷層造影技術， 在一千五百人研究中，對冠狀動脈疾病診斷靈敏度及專一度則分別為 92％及68 ％。鉈201心肌灌流電腦斷層造影對單、雙及三條冠狀動脈血管診斷靈敏度，與心導管比較，分別為 83％、93％及 95％。

藥物壓力測試灌流造影：當病患無法進行運動測試時，可用以下藥物：如dipyridamole、adenosine或dobutamine取代，其主要原理在於增加冠狀動脈灌流量差異，以診斷冠狀動脈疾病，其平均診斷靈敏度在 89％至 91％間，尤其在左心束傳導阻斷(LBBB)病患，藥物測試有較低的心間缺血診斷偽陽性。

壓力測試對預後評估的價值：當存在大於 20％的可逆行或固定性灌流缺陷，增加鉈201肺臟活性，暫時或恆久性左心室擴大及左心室博出量小於 40％，皆視為預後不佳族群；相反， 一正常心肌灌流病患，發生心肌梗塞等事件，在統計上，機率非常低。

急性心肌梗塞後危險因素評估：根據上述原則，我們可藉由(1)梗塞區內可逆性(reversible myoischemia) 心肌缺血。(2)多發性冠狀動脈核醫影像。(3)梗塞區內大範圍不可逆心肌缺陷(non-reversible defect)。(4)暫時性心室擴大。(5)增加鉈201肺部分佈活性。(6)休息態左心室博出量小於 40％ (Gated SPECT)。對將出院急性心肌梗塞病患給予危險評估。

偵測心肌存活：傳統鉈201的再分佈 (redistribution) 為心肌細胞獲取，可視為心肌存活的證明，不過因造影條件及嚴重缺血狀態，對於心肌細胞存活偵測，鉈201無法提供高靈敏的偵測，目前公認的標準造影為氟18去氧葡萄糖的正光子造影( 18 FDG PET)，可靈敏偵測嚴重缺血但仍存活的心肌細胞。

核醫心臟灌流造影為一非侵入性功能造影，對冠狀動脈灌流分佈、心肌存活、左心室博出量及預後的評估，在協助臨床診斷上，有其重要貢獻。隨著國內心血管疾病人口的增加，本院目前已有兩臺新型雙頭伽瑪攝影機，不論是傳統電腦斷層攝影，或較新心節律門閥電腦斷層攝影技術，皆已提供服務，希望對心血疾病患者的診斷及治療後追蹤，有所貢獻。

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