魚骨嗆到！會氣喘嗎？

胸腔內科　洪仁宇 主治醫師　王東衡 講師(91年9月)

楊女士，五十九歲，從不吸菸，主訴半年來有咳嗽、間斷咳血、黃色濃痰等症狀，雖然楊女士在這段期間曾至其住家附近診所就醫多次，藥物治療之效果卻隨時間之經過而明顯降低。因以上症狀持續多時且有日益惡化之現象，病人來到本院胸腔內科門診就診。

病人自稱已經有二十多年哮喘的病史，會陣發性發作喘鳴，胸悶緊迫，呼吸急促與咳嗽。而這些症狀往往可以在吸入支氣管擴張劑，或就診服藥後得到改善。

在門診為病人安排了肺功能檢查，結果呈現阻塞性換氣障礙[FEV1/FVC=0.64]，但是病人對支氣管擴張劑卻是陰性反應。胸部X光片顯現右下肺野有一分節性肺浸潤，局部塌陷。因為胸部X光片有不正常之影像，是以隨後為病人安排了胸部電腦斷層攝影，在胸部電腦斷層攝影發現右中介支氣管管腔內有著高密度物品，懷疑是氣道異物造成之影像，而建議病人接受支氣管鏡檢查時，她才描述在二十多年前吃魚頭時曾發生鯁噎，劇烈咳嗽，幾乎窒息的事件。當時雖然即時就醫，詳細檢查咽喉與近端氣管，但並未有異常之發現，而被告知魚骨可能已經咳出氣道。之後的幾年間，在偶而會因為類似哮喘發作之症狀而就醫時，她也曾多次向好幾位醫師問起是否還有魚骨留在氣道內的可能。然而，在反覆好幾次胸部X光片與喉鏡檢查都未發現有殘餘異物後，楊女士即不再向醫師提起魚骨鯁噎事件。

軟式光纖維支氣管鏡檢查在右中介支氣管發現黑色柱狀腫塊橫梗於管腔中央(圖一)，將管腔分隔為左右兩半開口，以鑷子夾住懸空在管腔的腫塊質感堅硬，經夾斷為碎片後取出。因為非常堅硬，製作病理切片時是以製備骨頭標本方式處理。顯微鏡檢查除了炎性反應外，並未看到惡性細胞，腫塊主體是由類似骨基底質與骨細胞的組織所構成，判斷應該是梗阻在支氣管的魚骨。

三個月後追蹤支氣管鏡檢查，除了右中介支氣管遠端稍有窄縮外，管腔通暢，粘膜恢復正常並無腫大(圖二)。其後六個月間，病人不再有過去胸悶、呼吸急促、咳嗽等陣發性之症狀發作，也完全沒有使用過哮喘的控制藥物。胸部X光片上的病灶消失，肺功能檢查呈現阻塞性換氣障礙改善[FEV1/FVC=0.71]，而支氣管擴張劑反應仍為陰性。

由於飲食習慣的不同，魚骨在亞太地區是常見的氣道異物之一，但在歐美各國卻不常見到。將物品放到口腔中是兒童感官上探索認識周遭環境的重要方法之一，高達百分之七十五至百分之八十五的氣道吸入異物事件發生在十五歲以下的孩童；而這當中又以三歲以下的嬰幼兒居多。而成人的氣道吸入異物通常是發生在老年、中風、藥物濫用、酒醉等伴隨著意識不清醒的狀況下。本病例中之楊女士在大約四十歲時發生異物吸入，並不多見。

吸入異物若導致氣道完全阻塞則可能當場致命，未完全窒息者則視氣道受阻塞與刺激程度的不同，可以從休克發紺、呼吸急促、哮吼喘鳴、劇烈咳嗽，到完全沒有不適症狀。

楊女士在吸入異物之後的表現不僅在症狀上與哮喘發作相似，病人主觀上也會在吸入支氣管擴張劑後，得到緩解，雖然在肺功能檢查時病人對支氣管擴張劑的反應是陰性的﹔而且在症狀延續達二十多年之後，肺功能檢查也可以出現阻塞性換氣障礙。

病人最後接受支氣管鏡檢查並移除右中介支氣管遠端魚骨，治癒了長達二十多年哮喘，警惕著我們：異物吸入氣道可以在臨床上以哮喘的症狀表現，咽喉與近端氣管檢查和胸部X光片並不能完全否定病人明確的病史陳述與持續表徵！因為異物可能崁卡在更小口徑的支氣管，是以當病人有明確之異物吸入病史及持續之呼吸道症狀時，應考慮為病人安排支氣管鏡檢查，並在發現有異物時利用支氣管鏡來移除異物。 

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