淺談糖尿病腎病變

腎臟內科　林士弼 主治醫師(93年5月)

糖尿病腎病變是目前已開發國家造成末期腎病變的主因，約二十％至四十％糖尿病患者會產生糖尿病腎病變，佔接受透析病人的四十％。糖尿病腎病變通常在糖尿病發生後十五至二十年開始有臨床變化，而且幾乎全會發展成末期腎病變。也因為許多的伴隨疾病，如高血壓、高血脂、高尿酸、心血管疾病等，糖尿病腎病變引起末期腎病變的病人，其預後比非糖尿病腎病變的末期腎病變病人還差。因糖尿病腎病變接受血液透析病人的三年死亡率比高血壓患者多出廿六％；比腎絲球炎患者多出七十二％。

第二型糖尿病病人，發病時不明顯，通常年紀大，且常有其他血管疾病以及高血壓並存，早期糖尿病腎病變容易被忽略。

在糖尿病腎病變的診斷方面，糖尿病腎病變的發生通常沒有症狀。但是早期的診斷與治療可以延緩其發生與進程，因此對糖尿病病人定期篩檢糖尿病腎病變是重要的。最早期的糖尿病腎病變的表現是微白蛋白尿，大約三十％至四十五％微白蛋白尿病人會發展至明顯白蛋白尿，發展至此可代表腎病變的確立，以及腎功能的持續惡化，不再恢復。微白蛋白尿不僅是糖尿病腎病變的重要指標，也是心血管疾病的重要指標。

在糖尿病腎病變的處置方面需：(一)控制血糖。嚴格控制血糖可以減少發生微白蛋白尿以及糖尿病腎病變的危險。目標為HbA1c小於七。(二)控制血壓。第二型糖尿病病人通常在糖尿病腎病變之前已有高血壓存在。而糖尿病腎病變更惡化了病人的高血壓的程度。高血壓是糖尿病腎病變惡化、中風與心血管疾病發生的重要預測因素。控制目標一般為130/80mmHg，有蛋白尿(大於1克/24小時)或腎功能不全者為125/75mmHg。又因糖尿病病人比非糖尿病病人在相同腎絲球過濾速率時，有更多的體液累積，因此美國糖尿病醫學會建議每日平均鹽的攝取量為六克。(三)控制血酯。Statins的治療證實是有好處。(四)飲食蛋白限制。美國糖尿病醫學會建議第二型糖尿病有微白蛋白尿病人飲食蛋白限制每天每公斤體重○•八至一•○克，而第二型糖尿病有明顯腎病變病人飲食蛋白限制每天每公斤體重○•八克，適當攝取之熱量為每天每公斤體重三十到三十五大卡。

糖尿病腎病變的預防方面則包括：維持正常血壓，使用血管收縮素轉化抑制劑或血管收縮素受體抑制劑治療，鹽分限制(6g/day)，飲食蛋白限制每天每公斤體重○•八至一•○克，嚴格控制血糖(目標 HbA1c小於7.0)，戒菸，減肥，適度規則的有氧運動，不要使用止痛藥，避免腎毒性藥物使用，如顯影劑、抗生素。因此糖尿病病人只有小心的注意，才可以減少糖尿病腎病變的威脅。

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