慢性患者的健康管理

醫學社會學與社會工作學系　劉慧俐 副教授(93年7月)

世界衛生組織(WHO)曾在阿瑪阿塔宣言中強調「藉由落實基層保健醫療來促進民眾健康，以達成全民均健目的」，自此引發相關人員及學者專家對於基層保健醫療的重視。成功介入社區健康的計畫中，首推WHO所推廣的「健康的城市計畫」。「健康的城市計畫」是以社區發展的方式來促進社區健康，亦即藉由民眾與專家學者的共同參與以發掘社區健康的議題，並結合社區的資源，一起解決社區的健康問題。

過去，民眾以被動方式接受健康資訊，但並無法契合民眾的健康需求。為使民眾能夠主動關心自己的社區健康，及呼應WHO健康城市的理念，行政院衛生署自民國八十八年推動「社區健康營造」計畫，藉由社區資源、民眾的參與，發掘社區的健康議題、產生共識以建立社區自主照護健康營造機制。而醫院在社區健康與衛生主管單位間扮演著重要的中介角色，故本院於民國九十二年以健檢、家醫及職業醫學三科為基石成立社區醫學部，結合「社區健康營造」計畫，推動對三民區居民的外展性服務。

台灣地區人口死因過去以急性傳染疾病為主，迨至二○○二年慢性疾病在十大死因中已佔了七項，佔全死因的六一•○六％。由於慢性疾病在致病機轉多為多重病因、危險因子對疾病發生及病程的作用不一、潛伏期長、發病期難以確定等特性，故目前以廣泛性的生活型態健康促進及早期診斷早期治療為防治重點。

有鑑於此，政府強力推動健康促進政策，除成立國民健康局外，亦進行衛生所組織再造、加強慢性病個案管理等工作，並整合相關醫療單位建立共同照護網。中央健康保險局亦推行各項論質方案，導入支付制度設計誘因，鼓勵醫事機構建立疾病管理模式，組成照護團隊，加強病人衛教及追蹤，提供病人連續且完整的照護，以提昇患者之照護品質。這種照護方式包含了醫療團隊依診療指引的疾病管理，並融合賦權(empowerment)的概念，增強病人健康促健之自我管理(self-management)的知識與能力，進而改善醫療團隊因無法掌控病人在自我照護及疾病知識的瞭解而導致疾病復發、醫療資源濫用的情況。

人是社區的核心，健康是人的基本權利，擁有健康不能只靠個人的努力，更需有環境的支持，促使健康生活型態的養成。一個有助於民眾擁有健康生活的社區，應該提供社區民眾可利用性、可接近性、可接受性的健康生活模式及民眾所需之資訊與技巧，並強調民眾的參與、建立支持性的環境，以利健康行為之實踐，進而助於社區和國家之發展。

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