心臟手術的重症加護

心臟外科　陳懷民 主治醫師(93年9月)

在所有的外科病人中，大致以接受心臟手術的病人在照護上最困難，其術後的監測系統最複雜，支持的藥物最多，而其病情的惡化也最令人措手不及，因此加護病房及重症加護的發展與心臟手術的進步是緊密結合的。

事實上，心臟手術病人的照護要從手術前就開始著手，如血糖與感染的控制、肺功能的改善 (戒菸、呼吸訓練)抗凝血劑\抗血小板製劑的停用、腎功能的評估、急性心肌梗塞的復原、鬱血性心衰竭的改善，這些術前狀況小小的改進，都會大大的影響術後恢復的情形。

除了有些繞道手術外，幾乎所有的心臟手術都須要在體外循環(心肺機)的支持下讓心臟停止跳動以進行心臟的修補。而這就會牽涉到幾個與一般外科不同的層面：(一)心臟必須停止。(二)體溫必須降低，以減少在心臟停止下所有器官缺氧、缺血的情形，進而保護重要器官的功能。(三)要經由心肺機來取代心臟和肺臟的功能，以進行血液的氧合作用和心臟的幫浦作用。(四)有些更複雜的手術，如主動脈剝離或複雜性先天性心臟病，更有可能要在全身循環停止的狀況下進行手術，而在此時，心肺機是停止運轉的。因為這以上的狀況，造成了在手術後可能產生的變化， 如(1)全身性非特異性的發炎反應(SIRS)。(2)血液成份的破壞。(3)內毒素的形成。(4)凝血功能的降低。(5)器官功能的惡化，包括肺部、腎臟、腦水腫和腸胃道。(6)心肌本身的麻痺。(7)免疫系統的異常。(8)內分泌系統的改變，包括腎上腺素、胰島素、甲狀腺素、腦下垂體等。(9)新陳代謝及電解質的異常。

因為整個開心手術的過程會對全身各系統造成這麼大的影響和傷害，因此相對地我們會在病人身上建立各種監測系統以評估病人術後的恢復情形，這些包括了：(1)氣管內管配合呼吸器來給予肺部最大的支持。(2)連續心電圖監測病人的心律。(3)中心靜脈壓力導管(CVP)來評估輸液的狀況。(4)Swan-Ganz導管以測量肺動脈壓/肺楔壓及心輸出量。(5)動脈壓力導管隨時監測病人的血壓。(6)導尿管以監測腎臟功能的變化。 (7)胸腔及心包引流管以監測術後出血的情形。(8)腹膜透析導管或洗腎導管。(9)常規的抽血。透過這些數據，我們就可以很正確的判斷病人目前的情形，並加以控制藥物和輸液的使用。

有些情況下，病人開完刀後，心臟的跳動恢復不理想沒有辦法脫離心肺機時，這時除了增加強心劑的使用之外，可能還要借助其他機器輔助才能順利地轉出開刀房，而這些機器則包括了主動脈內氣球幫浦(IABP、人工心臟調律器(Pacemaker)、葉克膜(ECMO)及心室輔助器等。透過這些機器，大部分的病人都可以順利地恢復。

一個成功的開心手術，除了開刀的技術外，開刀前病情的評估和控制，開刀中心肺機的運作，都是開刀能夠成功的必要條件，但更重要的，是開刀後在加護病房中的密切監測和重症加護才是讓病人開開心心的最重要環節。

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