壞死性筋膜炎

感染內科    謝効烝 主治醫師(小港院區)(96年8月)

22歲李小姐，夏季去海水浴場遊玩，右足部不慎被海中岩石刺傷，返家後有小腿立即腫脹出現血泡，送往急診時已意識不清呈休克狀態，經診斷為壞死性筋膜炎緊急照會外科清瘡，血液和傷口培養為海洋創傷弧菌。給予抗生素治療之後，病情獲得控制，治療四星期後順利出院。

44歲林先生，左足部受傷後仍照常至魚塭工作。一天內，局部產生紅腫熱痛並快速蔓延到膝蓋部位，住院後診斷為壞死性筋膜炎，膿液培養是嗜水性單胞菌。病患病情獲得控制後，兩星期順利出院。

58歲王先生，他的右下肢被不明蟲叮咬後奇癢無比，抓破皮膚形成傷口，一天後傷口與附近組織先產生紅腫熱痛的蜂窩組織炎，三天迅速擴散到大腿部份，接著整隻右下肢出現發紫腫脹，經診斷為壞死性筋膜炎。血液培養為A型鏈球菌，俗稱噬肉菌，立即給予適當的高劑量的青黴素，並緊急由外科執行清創手術，無奈病情太猛烈，病患在住院第四天後不治死亡。

壞死性筋膜炎是一種嚴重的細菌感染，常會侵犯表皮和皮下組織、肌肉及肌膜，造成組織壞疽、壞死，最後侵犯表皮神經，而造成知覺麻木的一種高死亡率疾病。造成壞死性筋膜炎的常見細菌包括：一是A型鏈球菌，也就是俗稱的噬肉菌。二是厭氧菌及腸內菌為主的混合性感染。三是海洋創傷弧菌及嗜水產氣單胞菌也可能形成壞死性筋膜炎。

臨床上常見的徵候包括：患部嚴重疼痛，皮膚會由紅色演變青銅色、紫色、黑色，可能有水泡(甚至血泡)，傷口會有化膿惡臭的情形，組織間有氣體產生，病程進展快速，嚴重發燒，產生全身性的敗血症候等。由於其病程進展快速且死亡率高，處理尤須迅速。最重要的是，須儘速確立「壞死性筋膜炎」的診斷，快速確立致病菌種類並選擇正確的抗生素，必要時安排電腦斷層或核磁共振檢查確定病灶範圍，以供外科醫師評估外科手術之必要性。初步的手術為筋膜切開術(fasciotomy)及清創。但若疾病的蔓延太快，逼近於軀幹部位，且初步治療仍無法控制下來。須考慮做截肢手術，以挽救生命。

抗生素之選擇會因感染菌種而不同，因此需盡速釐清病史並取得適當之檢體，以利後續之治療。如是Ａ群鍵球菌，建議使用clindamycin加上penicillin兩者併用；如是海洋創傷弧菌及嗜水產氣單胞菌，建議使用第三代cephalosporin合併doxycycline。

壞死性筋膜炎的變化是十分戲劇化的，若能早期診斷、早期治療，配合抗生素使用及清創手術治療，應可提高存活率，並降低截肢之機率。

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