入 會 申 請 書

　申請日期： 　　年　 　月　 　日 　會員編號：　

姓名		出生日期
教育程度		職業/專長
通訊電話/手機		E-MAIL
通訊地址	【地址如有變動請通知本會，以免影響通訊寄發】
就醫醫院	□ 高醫 　□ 其他_________	手術時間	年　　　 月
切除概況	□ 乳房局部切除 　□ 單側乳房全切除 　□ 雙側乳房全切除 　□ 乳房未重建 　　□ 單側乳房重建 　　□ 雙側乳房重建
重建概況	□ 乳房未重建 　□ 單側/雙側乳房重建 　　※想重建理由？ 　　※滿意狀態？○滿意 ○還可以 ○不滿意
最期待的資訊	□ 醫療 □ 飲食 □ 兩性 □ 心理 □ 福利 　□ 其他_______________
有興趣的活動	□ 座談會 □ 踏青聯誼 □ 餐敘聯誼 □ 專題演講 □ 心理治療團體 □ 保健班 　□ 其他_______
參與活動方便時段	星期__________________ 上午 ______ ~ _____ 時 　　　　　　　　　　　 下午 ______ ~ _____ 時
參與義工意願	□ 無興趣 □ 有興趣
術後一年加入義工 　服務意願	□ 無意願 　□ 有意願---◇門診服務◇病房探訪◇電話諮詢◇刊物編輯 ◇電腦操作 　　　　　　 ◇團康活動◇郵寄庶務 ◇美工設計
備註

　　☆ 限罹患乳房腫瘤之病友參加，不拘就醫醫院、住院或門診追蹤病友，

☆ 請洽本會義工或社會服務室填寫入會申請書並繳交入會費（自由捐贈）

☆ 會員若搬遷地址或欲取消郵寄會訊，請來電或郵寄告知

☆ 通訊地址: 807 高雄市三民區自由一路100號 社會服務室

通訊電話:07-31101-5251、5254　 Fax:07-3208160

　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　

　本會標誌

　緣由與宗旨

　歷屆會長

　創會會長的話

　創會醫師

　服務項目

　入會辦法

　入會申請書

807 高雄市三民區自由一路100號 社會服務室