病人安全作業手冊連結

　　1999年美國Institute of Medicine (IOM)報告醫療錯誤為第八死因，2002年Centers for Disease Control (CDC)報告每年約有200萬美國人於醫院中受到感染，推估98,000人因而致死；此外，估計2%-4%於住院中跌倒，跌倒案例中約2%-6%受傷。2005年Spear研究報告指出，美國每1000人有88人因接受治療而導致傷害或疾病。2003年Poulsen推估台灣地區每年因醫療不良事件而死亡的人數約為6,000至20,000之間。

　　病人安全議題顯然受到各國普遍重視，紛紛成立國家級病人安全相關機構，統籌全國性醫療不良事件的資訊收集與分析。2003年衛生署成立「病人安全委員會」，統整並擬定國內病人安全的目標。2002年本醫院設置「病人安全委員會」負責推動病人安全年度目標，2004年出版「病人安全作業手冊」，做為推動與執行病人安全實務之準則，並依據政府推動病人安全目標的年度增修，本作業手冊亦隨之配合修訂。2011年本醫院將病人安全委員會與醫療品質委員會，組織結構整合為「醫療品質暨病人安全委員會」，統籌推動醫品與病安年度目標及工作計畫。同年，本醫院推動ISO-9001品質認證，本「病人安全作業手冊」亦採標準化文件格式進行全面修訂。

　　醫療照護雖不斷強調行善與不傷害（non-maleficence）的醫療倫理原則，但是，人會犯錯(To Err Is Human)所造成的醫療不良事件或跡近錯失，卻時有所聞；本醫院從醫院病安通報系統中發現通報個案多數屬可預防之不良事件。因此，如何落實「病人安全作業手冊」標準化作業程序或規範，仍持續為當今院務推動的重要課程。

　　醫院病人安全文化是組織文化的成份之一，它指導醫院成員於提供服務遞送過程中，最小化病人傷害的一種共享價值、態度與行為規範，經營管理團隊有責任形塑醫院病人安全文化，規劃完善制度與提供必要資源；全體員工有意願有能力以病人為中心，確實落實病人安全作業。職此，本醫院採免究責的病安通報制度，並獎勵異常事件與藥物不良事件通報，從中發掘可能的醫療錯誤、藥物錯誤、醫療過失、系統性錯誤等潛在錯誤，必要時進行根本原因分析，或以Plan-Do-Study-Act，探究與反思有關病人安全系統性議題。本醫院亦應用團隊資源管理模式於醫療照護，在照護過程中推動關聯式協調，以病人安全為共同目標、共享知識、相互尊重，來解決病人安全有關的重要議題。

　　病人安全文化體現在全體員工日常行為規範，本「病人安全作業手冊」的全面修訂，是一種持績學習與改善的過程，期盼全體同仁能夠落實執行作業手冊的標準與規範；在執行過程中如有修訂作業標準時，應依循「標準文件管理程序書」之規定，適時檢討修訂之，以確保文件之有效與適用。讓我們為病人安全議題盡最大的注意力與付緒行動，以達成年度各項病人安全目標與工作計畫，為醫療照護創造最大的價值。