周全性高齡骨鬆骨折照護模式

一、簡介：
老年人的問題時常是有多重原因，並且合併有心智、社會和照護人力問題，因此需要周全性評估與整合性的健康照護服務。本院骨科部與老年醫學科自2012年9月開始討論逐步試行高齡骨科共照模式。2015年獲得院方支持，成立全國第一個高齡骨科整合照護專屬病房，照護更多有複雜需求的長輩。同時整合院內資源，提供周全性評估及介入，讓多重共病能獲得良好控制。目前共同照護超過一千人日數。
於2016年5月高齡骨科團隊骨鬆性骨折病人照護品質得到世界骨質疏鬆基金會(International Osteoporosis Foundation, IOF) 推行的全球性運動「攔阻骨折」(capture the fracture)「骨折聯合照護服務」(Fracture Liasion Service) 最佳執業認證評選金牌。當時亞洲地區僅有四家醫院得到此金牌認證，足見高醫高齡骨折病人照護品質受國際性組織之肯定。
我們是台灣第一個大規模針對高齡骨折患者周全性共同照護。本照護模式顯著降低高齡骨折病人的住院天數、三個月內再住院、急診率及一年內死亡率。患者一年後死亡率，比實施前降低一半以上，且遠低於之前國內健保資料庫的報告。

二、治療方法：
高齡患者骨折住院後，由骨科醫師視病人需求啟動共同照護(co-care)照會，高齡骨科共照團隊會連續多日共同照護複雜高齡骨折病患。我們照護團隊有骨科醫師、老年醫學科醫師、復健科醫師、神經科醫師、精神科醫師、物理治療師與職能治療師、護理師、個案管理師、衛教師、營養師、社工及藥師等。提供患者骨折時複雜共病治療、減少藥物交互作用與不必要藥物、有系統地評估與治療跌倒危險因子，減少跌倒風險、安排骨質密度檢查及骨鬆藥物使用評估、針對需要患者擬定飲食處方並且追蹤成效、提供步態、平衡與運動訓練、建議適當輔具、擬定返家復健計畫、建議環境危險因子改善、整合團隊資訊、衛教相關照護事宜，同時評估與轉介社會資源、減少照顧者負擔。患者出院後以骨科門診及高齡整合門診方式，延續整合照護。
其中以骨折聯合照護服務(fracture liaison service, FLS)相關之照護與追蹤，及整合團隊提供之複雜共病治療及周全性評估與處置，是此照護模式最大的特色。
 

三、適用病症：
髖骨骨折且有多重共病之長者
脊椎骨骨折且有多重共病之長者